Comment aider un salarié à contester une décision de l'Assurance maladie, de la MSA ou de la Maison du handicap ?

🔶 Pourquoi est-ce important d’accompagner le salarié dans sa démarche de contestation ?

Indépendamment de l’importance des délais à respecter, un dossier incomplet peut engendrer un retard important voire un rejet. La façon de présenter les pièces justificatives est primordiale, d’où l’importance de l’accompagnement du salarié dans sa démarche. En effet, la procédure est souvent très complexe : sans l’aide du syndicat et des réseaux de militants avertis, le dossier du salarié a malheureusement peu de chance d’aboutir favorablement.

Le militant accompagnant un salarié qui souhaite contester une décision, devra avoir connaissance d’informations essentielles. Exemples :

• • le salarié a-t-il un compte Ameli ?
  • quelles informations d’ordre médical le salarié est-il prêt à lui communiquer ?
  • le militant peut-il travailler avec le(s) médecin(s) du salarié, avec son accord obligatoire bien sûr, pour apporter des éléments médicaux complémentaires au dossier ?

🔶 Quelles sont les premières contestations possibles face à l'assurance maladie ?

Quelle que soit la procédure engagée, les délais doivent être impérativement respectés.

A ce jour, 3 types de contestations sont possibles :

• • La contestation d’une décision d'ordre administratif

Pour contester une décision d'ordre administratif, concernant par exemple un remboursement ou le versement d’une indemnité, il faut saisir impérativement en premier la commission de recours amiable (CRA). Elle statue sur pièces, sans convoquer l’assuré. La décision est notifiée par courrier.

• • La contestation d’une décision d'ordre médical

Pour contester une décision d'ordre médical (ex : lorsque le médecin conseil refuse la prolongation de l’arrêt maladie), une expertise médicale doit être demandée auprès de la caisse d'assurance maladie. A partir du 1^er janvier 2022, ce type de contestation sera traité directement par la commission médicale de recours amiable (CMRA) du régime général. Pour le régime agricole, la contestation se fait auprès de la CRA (Commission des recours amiables).

• • La contestation d’une décision d’ordre médical concernant par exemple l'invalidité ou l'incapacité permanente de travail

Pour contester une décision de ce type, la commission médicale de recours amiable (CMRA ou CRA selon le régime d’affiliation) est compétente. Elle est composée de deux médecins experts et d’un médecin conseil. Une demande par lettre recommandée avec AR adressée à la CMRA (CMRA ou CRA selon le régime d’affiliation) doit indiquer clairement quelle est la décision contestée, avec les motifs de la contestation et la copie de la notification de la décision contestée. Dans cette procédure, l’assuré doit apporter des éléments médicaux complémentaires à la demande rejetée.

 Délai de réponse / Rejet de la demande :

L'absence de réponse de la CRA ou de la CMRA dans les délais qui leur sont impartis (généralement 2 mois pour la CRA ; 4 mois pour la CMRA) signifie que la demande est rejetée.

Si la demande est rejetée, une procédure auprès du pôle social du tribunal judicaire est possible.

A noter : il est très rare que la commission déjuge l’organisme.

La saisie préalable de la CRA ou de la CMRA est une démarche obligatoire avant une procédure auprès du Pôle social du tribunal.

🔶 Quelles sont les particularités des procédures de la Mutuelle Sociale Agricole (MSA) ?

La procédure de recours amiable est un préalable obligatoire avant tout recours judiciaire. Elle est également obligatoire avant de saisir le médiateur de la MSA.

• • La commission de recours amiable (CRA) :

Pour contester une décision d’ordre administratif en matière de sécurité sociale agricole, le salarié doit en premier lieu saisir la commission de recours amiable (CRA) de sa MSA.

La commission de recours amiable décide des suites à donner aux réclamations en matière de :

• • cotisations (assujettissement, assiettes des cotisations…) ; 
  • prestations (ouverture des droits, modalités de calculs, montants…) ;
  • accidents du travail (décisions d’ordre administratif : caractère professionnel, refus de versement d’indemnités journalières, prescription des droits, le critère de soudaineté permettant de reconnaître un accident du travail…).

• • Le conseil d'administration (CA) :

Le conseil d’administration (CA) est compétent concernant les contestations relatives au montant de la rente AT de la victime ou de ses ayants droits.

• • La commission médicale de recours amiable (CMRA) :

Pour contester une décision de la MSA relative à l’invalidité ou à l’inaptitude au travail, la commission médicale de recours amiable (CMRA) doit être saisie.

Attention, la CMRA n’est pas compétente pour statuer sur l’incapacité permanente des assurés agricoles.

Cette commission médicale est composée de 3 médecins dont 2 experts judiciaires et un médecin-conseil du réseau MSA (qui n'est pas celui à l'origine de la décision médicale contestée).

Elle traite ainsi de :

• • l’état ou le degré d'invalidité, en cas d'accident ou de maladie (hors accident du travail) ;
  • l’état d’inaptitude au travail.

🔶 Existe-t-il la possibilité d’une médiation ?

Qu'il s'agisse d'une décision de la CPAM, de la MSA ou de la Maison du handicap (MDPH), il est possible de faire appel à un médiateur avant d’aller devant les tribunaux. Il peut être saisi de tout litige en matière de notification administrative, mais il n’a pas de compétence sur les litiges de nature médicale et ceux relatifs au droit du travail. Le médiateur n'a pas de pouvoir de décision.

Attention : saisir le médiateur ne suspend pas les délais. Il est donc conseillé de faire appel à lui de façon simultanée à la procédure de recours amiable.

🔶 A quel moment saisir le tribunal judiciaire (pôle social) ?

Après avoir porté son dossier en commission de recours à l’amiable, le salarié peut ensuite contester la décision de cette dernière s’il le souhaite. Il doit alors saisir le pôle social du TJ. La requête doit être déposée auprès du greffe du pôle social du TJ ou adressée par lettre recommandée avec AR.

L’assuré est ensuite convoqué à l’audience du TJ où il peut se faire représenter ou accompagner.

Enfin, si la décision du TJ ne lui convient pas, l’assuré peut faire appel auprès de la cour d'appel et/ou se pourvoir devant la Cour de cassation (attention : cette dernière démarche est payante car elle implique obligatoirement de faire appel à un avocat à la Cour de cassation. Les frais induits peuvent être pris en charge par la Cnas pour les adhérents CFDT).

🔶 Comment contester une décision de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) ?

Au sein de la MDPH, la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) décide des droits de la personne handicapée (ex : validation d’une RQTH ; mise en place d’un dispositif d’accompagnement d’enfants handicapés). Les décisions de la CDAPH peuvent faire l’objet de recours contentieux porté, selon les cas, devant le tribunal judiciaire (pôle social) ou devant le tribunal administratif.

Avant tout recours contentieux devant les tribunaux, pour être contestées, les décisions de la CDAPH doivent faire l’objet d’un recours administratif préalable obligatoire (RAPO), formé dans les deux mois de la notification de la décision contestée. Il s’agit d’un courrier à adresser à la CDAPH en lettre recommandée avec AR. Ce courrier précise explicitement les raisons de la contestation et des éléments qui n’ont pas été (ou insuffisamment) pris en compte, avec si possible des attestations ou des justifications supplémentaires.