Plan régional de santé : le bug ! (La Semaine De Nancy / Jeudi 19 octobre 2023)

Essayons de comprendre : le désaveu dont vient de faire l’objet le Projet régional de santé (PRS) peut avoir deux explications. Soit il est perçu comme peu dynamique, sans ambition, ne s’attaquant pas aux problèmes – éventuellement en créant de nouveaux – et très en deçà de ce qui pourrait être attendu compte tenu de la situation difficile de nombreux établissements et territoires du Grand Est. Soit il s’agit d’une remise en cause du fonctionnement de l’ARS. Commentaire d’un connaisseur des arcanes et des labyrinthes qui caractérisent cette démarche stratégique établie en fonction des données régionales et des orientations nationales : « Quand les choses se passent bien avec l’ARS, même si le document n’est pas fameux, on s’en fout un peu. Là, on a l’impression que ça bloque. Le fait que la Fédération hospitalière de France, dont le maire de Reims Arnaud Robinet est le président régional, soit montée au créneau, n’est pas un événement anodin. »

Comme partout en France, l’écosystème sanitaire et social vacille dans le Grand Est. Sa remise en état demande des réponses à la mesure de la détérioration qui s’accentue et non des idées éparpillées dans des programmes qui regorgent de promesses et n’ont souvent que des effets limités. Sans aller jusqu’à dire que le schéma proposé est trop technocratique, le manque de médecins, d’infirmières, d’aides-soignantes, la situation des hôpitaux dont beaucoup sont en vrac – voir ce qui se passe à Remiremont – et les déserts médicaux sont des problèmes aigus dont le traitement exige plus de mesures efficaces que de rafistolages. Évidemment, il n’y a pas que du négatif mais l’organisation sanitaire d’un territoire passe à la fois par un devoir de vérité et des changements structurels.

Ce constat posé, la plupart des acteurs concernés conviennent qu’il vaut mieux débattre des solutions plutôt que de s’affronter sur des principes. Mais, sans un effort préparatoire plus poussé et générateur de résultats, nul ne pourra aller bien loin.

1 Pas possible de valider le fait que tout allait bien

C’est en partant de cette réalité que le Conseil régional a établi sa position. Est-ce un rejet à peine déguisé ou un signal d’alarme envoyé à l’État sur l’inadéquation entre les besoins et les moyens ? Véronique Guillotin, présidente de la Commission santé, solidarité, citoyenneté, élue pondérée et réfléchie, appréciant peu les tumultes mais ne se laissant pas marcher sur les pieds, explique la position de la Région. Un avis d’autant plus avisé que, médecin elle-même, elle sait qu’au-delà des échanges autour des enjeux du soin, c’est l’intérêt du patient qui prime. « L’avis que nous avons émis, c’est le constat de la situation de l’accès aux soins, que ce soit sur les territoires, en ville ou à l’hôpital. C’était compliqué d’émettre un avis simple et favorable, validant le fait que tout allait bien. L’écriture du projet régional de santé – notamment les grandes lignes sur la composante environnementale – est bien faite. On ne peut pas dire non plus que nous ne souscrivons pas aux objectifs. D’ailleurs, nous faisons plusieurs actions avec l’ARS : la feuille de route télémédecine dont nous pensons que c’est important et le déploiement des maisons de santé auquelon participe. Mais on constate que, pour avoir des résultats concrets – c’est ce que les gens attendent aujourd’hui des politiques publiques –, il faut à la fois disposer des ressources humaines et des moyens financiers à la hauteur. On peut écrire, bien et juste, beaucoup de feuilles de route, sans pour autant donner les garanties permettant de formuler un avis sans réserve. »

2 L’avis réservé n’est pas un avis de rejet

La première motivation expliquée, Véronique Guillotin va plus loin dans la démonstration qui est celle d’une élue qui sait que les éléments de langage et les opérations de com’ bidon masquent mal la vacuité intellectuelle et opérationnelle d’un projet qui vous confie le dossier sans vous dire comment le faire avancer. « On s’aperçoit aujourd’hui que les collectivités territoriales – je ne parle pas de la Région mais des communautés de communes et des communes – s’approprient le sujet de la santé parce que les citoyens s’adressent à eux lorsqu’ils craignent le départ de leur médecin. Dans beaucoup d’endroits, la désertification médicale s’accentue. Face à la complexité des choses, les élus sont inquiets et démunis. Ils demandent, comme nous d’ailleurs, un travail un peu moins en silo : l’ARS, la Région, toutes les collectivités territoriales et les professionnels doivent travailler dans un objectif commun. Ce que j’ai proposé clairement, c’est le déploiement des maisons de santé. L’ARS a un rôle à jouer mais les collectivités ont, elles aussi, un rôle majeur qui est souvent celui du financement des murs, sauf si c’est un portage privé mais très souvent, le portage est public. Ce que j’ai suggéré à la directrice de l’ARS Virginie Cayré, c’est d’avoir une stratégie plus resserrée avec une vision Grand Est mais déclinée département par département pour que nous puissions examiner ensemble où les efforts sont à concentrer. Parce qu’il y a des endroits où ça va plutôt bien : les maisons de santé sont organisées, elles attirent des professionnels et puis il y a d’autres endroits que j’appelle atones par manque d’une dynamique de professionnels ou de collectivités. Il faudrait qu’avec l’ARS, nous travaillions ensemble sur ces territoires spécifiques en y déployant soit des dispositifs de droit commun en complémentarité, soit en sortant de ces dispositifs de droit commun avec un peu plus de souplesse et plus de territorialisation grâce à des actions plus chirurgicales. Globalement, ce sont les points sur lesquels nous avons beaucoup appuyé. Il faut que l’ARS comprenne que la situation est complexe et que l’avis réservé n’est pas un avis de rejet. »

3 Les désaveux réels mais masqués

Au chapitre retoquage du projet, il faut inscrire l’avis très mitigé de la Conférence régionale de santé et d’autonomie dont le président Hubert Attenon, généralement très modéré, a pris cette fois le mors aux dents. Ce lieu d’expression et de propositions qui traite des besoins en matière de soins est un véritable parlement régional de la santé (106 membres qui représentent les instances politiques, l’hospitalisation privée et publique), une instance par laquelle passent toutes les décisions et qui, de ce fait, contrôle l’ARS. La semaine dernière au sein de la CRSA, il y a eu une fronde de l’hospitalisation privée (FHP Grand Est) qui a exprimé les plus vives réserves sur le PRS et demandé une révision du texte. Du jamais vu de mémoire de participants. Plus explicite encore de ce climat de défiance, les Fédérations hospitalières et médico-sociales : Fédération hospitalière de France, Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés et solidaires, Fédération hospitalière privée, Unicancer et Hospitalisation à domicile ont relevé plusieurs points de vigilance à traiter qui imposent que le projet soit retravaillé en vue de son amélioration.

Lors de cette réunion, il n’y avait pas le quorum donc il y a eu un vote électronique sur l’adoption du PRS. Le résultat est tombé le 17 octobre au matin : sur 78 votants, 58 étaient pour l’avis réservé donné par la CRSA, 5 étaient contre, et 15 se sont abstenus. Une déculottée, commente l’un des participants : « Il ne faut pas être dupe de la position «réservée”. C’est vraiment un rejet du PRS que la CRSA exprime en constatant qu’elle ne peut pas émettre d’avis favorable. » Car elle regrette des manques en termes d’organisation de l’offre de soins et l’imparfaite information sur les évolutions du système de santé, notamment les évolutions législatives en cours. La CRSA attire également l’attention sur la démographie médicale. Selon elle, l’ARS doit se montrer beaucoup plus insistante face à l’autonomie d’action de l’université. Sinon, le déficit de médecins présent et à venir ne sera pas endigué. Elle déplore aussi la non-adaptation des moyens et équipements permettant d’accompagner les personnes jusqu’au bout de la vie. Enfin, elle rappelle que la loi visant à garantir le droit à vieillir dans la dignité et à préparer la société au vieillissement de sa population doit définir le cadre général dans lequel pourront s’inscrire les orientations régionales. Sont également mis en avant le renforcement de la prévention auprès des plus jeunes pour lutter contre les risques d’addiction, d’aggravation du diabète et de l’obésité, la préservation de l’autonomie aux différents âges de la vie et l’optimisation des soins non programmés dans les territoires. En conclusion, la CRSA considère qu’il faut changer de paradigme et penser que l’innovation passe par une fédération de tous les acteurs du parcours autour d’objectifs partagés.

4 Le conseil de surveillance valide du bout des lèvres

De ce côté-là, ce n’est pas non plus l’enthousiasme. L’avis positif à la majorité relative a lui aussi une tonalité de défiance. Membre de cette instance au titre de la CFDT, Alex Gorge reconnaît qu’on ne peut pas être contre les priorités du Plan régional de santé mais les contributions qui avaient été demandées pour analyser, et au besoin amender, le schéma proposé n’ont pas été retenues. « J’ai dit à la directrice de l’ARS “où sont les amendements ? On ne va pas voter un texte dont on ne connaît pas la finalité.” Elle m’a répondu : “Vous verrez, on prendra des éléments de ce que vous avez proposé.” J’ai rétorqué : “Non, non, avant de voter, nous avons besoin de savoir ce que vous intégrez et ce que vous n’intégrez pas.” » Alex Gorge ajoute : « L’avis positif à la majorité relative, ce n’est pas le jackpot... »

Dans sa contribution, la CFDT insistait sur la prévention « enjeu capital d’une politique de santé » et l’optimisation de l’accès aux soins non programmés dans chaque territoire. Pour Alex Gorge, les trois acteurs essentiels dans ce cadre sont les groupements hospitaliers de territoires, les communautés professionnelles territoriales de santé et les hôpitaux de proximité. Les vagues promesses d’intégration des propositions de son syndicat n’apaisent ni ses inquiétudes ni son mécontentement. Nul doute qu’il va encore et toujours faire entendre sa voix pour dénoncer ce qu’il assimile à une consultation en trompe-l’oeil.

5 La méthode et les objectifs

Finalement, après plusieurs mois de travail préparatoire à la coconstruction du Projet régional de santé, la phase de consultation réglementaire des partenaires de l’ARS ne débouche pas, loin de là, sur une adhésion franche et massive. C’est d’autant plus regrettable que, sans être la Bible, le PRS est un document important. Le fait qu’il soit retoqué de la sorte montre l’ampleur des interrogations qu’il suscite. Alors, quelle issue ? Mea culpa, dos rond, copie revue et corrigée ou pratique de la marche forcée en enjambant les difficultés, les incompréhensions et la grogne de plusieurs « partenaires » ? Les semaines à venir seront instructives quant à la méthode utilisée pour convaincre les récalcitrants et les sceptiques.